基药与药价管理政策亟需完善

【观察家讲坛】

在当前政策环境下，药品价格出现了两种极端现象：一是虚高型。企业有足够的操作空间给医疗机构、招标采购等部门相关环节高额回扣，价格虚高的药品主要在县级及县级以上的公立医院销售，基层医疗机构实行药品零差率制度后开始迅速向基层蔓延；一是虚低型。在“唯低价是取”的招标政策下中标价虚低，产品主要在基层市场销售，药价管制已经使得价格竞争机制完全失灵，导致中国的医药行业无法实现优胜劣汰。

医改是世界性难题，但是药品却不是，欧美国家药品费用占医疗费用的比重几乎没有超过20%的，亚洲国家没有超过30%的，而中国的比重却在45%左右。这表明我国现行的药品政策存在问题。笔者以为，药价虚高、回扣泛滥这一问题之所以久治不愈，且愈演愈烈，根本原因就是药品加价率管制政策，以及与之配套的“禁止二次议价”政策，违背了基本的经济规律。正确的改革措施应该是：以取消药品加价率管制包括药品零差价管制为治标之策；以尽快推进管办分开，消除公立医院垄断地位、推进医保付费改革为治本之道。建议如下：

一是改革基药报销政策，实现多方满意。因基本医疗病种目录缺位，目前基药的确定没有边界，各地普遍大幅增补。在此前提下，目录是永远不够用的，而政府的财政资金是有限的，最终结果是目录众多，却怨声很大。笔者建议，农民、居民、城镇职工在看病就医时，使用国家版307种基药，费用由医保全额报销，所需资金纳入中央财政预算，直接补贴到新农合和城镇职工医保；地方增补也由医保全额报销，所需资金由地方财政负责，直接补贴给新农合和城镇职工医保，按参保人头补贴。如此，中央与地方政府权责明确，中央保307，地方根据自身财力自行增补，将不会再在增补目录问题上与中央有分歧意见，实现政府满意；针对农民、居民而言，高比例报销亦会大大提高其满意度；针对医院、医生而言，自然医患矛盾会因此减少。

二是改革基层医疗机构对基药的使用政策，建议宽使用、严报销。因利益关系所致，基层医疗机构埋怨基药品种不能满足用药需求，导致大量病人流向上级医疗机构。对基层医疗机构药品使用不能再限定在基药目录内，应根据使用的药品所处的不同目录类别，采用相应报销支付政策。这样患者和医生的选择都会增加，患者愿意留在基层，医生也不会埋怨品种不够而推脱患者，使病人涌向大型医院。

三是改革基药的现行招标政策，由难以操作的评价单个药品品种改为综合评价药品生产企业，基药品种实行全国统一制定最高零售价管控，不再统一招标。建立全国统一、科学可量化且细化的基药生产企业综合评价指标体系，赋予合理的药品质量权重，遴选和淘汰药品质量偏低的投标企业。在对医药企业综合评价结果的指导下，取消集中招标采购，由医疗机构根据临床需要，在全部配备基药品种基础上，自行确定临床药品采购，在全国统一管控的零售价格内执行销售。

四是国家层面完善药品最高零售价管理政策，取消加价率管制政策（包括15%加成政策、零加成政策、差别加价率政策）。由政府参考现行国家最高零售价、集中招标中标价、零售药店的销售价等信息调整确定药品的最高零售价（或者医保报销价）。

五是公立医疗机构在其零售价不超过政府确定的最高零售限价内，允许其自主确定药品的购销价格，从而逐步降低药价。在地方招标采购机制仍然存续的条件下，明确规定以中标价作为所属地方各类医疗机构最高零售限价，不须高于中标价销售，但在中标价以内也可以自主确定药品的购销价格。

六是由政府根据药品市场竞争的价格信息，对药品的最高零售价进行动态调整，两年调整一次。每次调整的幅度应有相对明确的限制，不宜过大，以免弱化药企向医疗机构“明折明扣”直接降低供货价格的动力，以致增加市场机制发现药品真实价格的难度。

近日，有幸拜读牛正乾先生的大作《基物与药价管理政策亟需完善》，笔者有所感触和看法，特与行业人士共飨：

第一，文章中指出药价虚高、回扣泛滥的核心原因是药品加成管制及禁止二次议价（二次议价的提法不太科学，应该是统一定价下的医疗机构自行独立采购）。笔者在微博上与业内人士@北京笔记认真交流并反思后，都认为药价问题根源还是“体制”——医疗卫生体制扭曲，再加上价格形成机制和支付模式的异位。

第二，文章认为“回归统一定价+取消招标+综合质量评估法+允许医疗机构自行采购”是医改的正确方向。笔者认为，这种组合解决不了问题，因为并没有给医院这头怪兽套上正确的管理框架，自然还是会以逐利为核心。同时，笔者还看到“舍弃买单者的权益，任由流通和医疗机构主导”、“善意地假想了医疗机构主导下的盛景”两个问题，个人认为只有买单者的权益被保障，医改才能走到正确的道路上，在体制不变革的前提下，原有的逐利体系不变，“不会有动力来让自己下岗”。

第三，关于文章中提出的“分层支付+多目录”建议，笔者对分层支付非常看好，因为这个提法有积极作用，作力于解决现实问题，同时也扩大了医药市场的支付规模和支付效率；但多目录显然只会加大医保支付的难度，实质上解决不了任何问题。在当前的框架下，谈“宽使用、严报销”没有太大意义，因为执行不了或者执行了反而会更混乱。

第四，文章中提倡“允许医疗机构自行采购”，那么谁与医疗机构谈判呢？笔者看到的只是“医疗机构与医药公司”。不难看出这其中医药商业的利益，而且是大利益。国务院56号令《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基药采购机制的指导意见》中第四条规定：“原则上用量大的基药直接向生产企业采购，由生产企业自行委托经营企业进行配送或直接配送；用量小的基药可以集中打包向药品批发企业采购（含配送）。也可以向代理生产企业销售药品的批发企业采购。无论采取哪种方式，供货主体都要对药品的质量和供应一并负责。”文章中的提法直接把第四条打落马下，这有些耐人寻味。

医疗机构如何执行好自主独立采购权力？难道仅凭个人的良心和所谓的与医院职工利益挂钩？就现状来看，良心是大大的没有，公司化管理体制也没有，谈什么阳光监督呢。所以，医疗机构要独立采购权必须建立在体制改革的基础上，没有市场化的组织框架，若用市场化方法，只能开恶之花。

第五，对文章中提出的“零加价政策，会导致回扣现象向基层医疗机构蔓延”，笔者认为是不正确的。零加价仅是一项政策而已，推波助澜的是扭曲的体制和药品价格形成机制。比如，外资原研产品的高定价问题和招投标的行政权力化体制，弹性是大毛病。

总体来说，当前我国的医疗卫生体制和政策还存在诸多不完善的地方，牛正乾先生给出了一个新的视角，新医改十分需要这种思考和建言，包括你、我、他。