前瞻与思考
——专访卓越和发医药集团董事长 董晓明
但凡有远见的企业家，都具备一定的前瞻性战略思维，对行业及市场走向有准确的判断力。卓越和发医药集团董事长董晓明就是这样一位远见者——在纷繁复杂的医药环境里，他透视宏观经济，剖析政策走向，预判市场变化，痛陈不良现象，提出应变措施，精辟独到，铿锵有力！ 在他看来，在医改大背景下，医保支付方式的改革、药价政策的调整、流通领域管控的加强等，都将促使医药行业在未来2-3年进入变革、动荡期。
谈医保支付方式改革
医保在医改过程中扮演医疗费用“守门人”和替病人买单的“订餐人”角色，医保支付方式的改变，必然会带来整个用药市场的变化及医院管理的改革。
一线用药将迎来春天
医药观察家：我国医保支付方式改革一直处于探索阶段，您认为实施此项改革有着怎样的必然性？
董晓明：可以说，政府提出要进行医保支付方式的改革，时机把握得非常漂亮！中国是一个快速老龄化的国家，医保需求在快速提升；同时，在近几年的推广下，医保覆盖率逐渐提高，如城镇的医保覆盖率基本上已达到96%-99%。这意味着未来参保人群产生的财富累加效应和资金累加效应已不存在，医保花费却会逐渐增加，医保资金将承受极大压力。如人均住院费用，以我所在的沈阳为例，五年前该市的人均住院费用约为三到五千，现在基本是五到八千，加上医保人群覆盖的广泛，可能造成的情况是：一年人均医保收费才几百元，但一个人可能花掉十到二十个人的医保资金。这种膨胀式的支出，从长远来看，对国家的发展将带来不良的影响。
以美国为例，美国40%的社会财富都是用来保障社会福利的，而这其中的60%主要用在医疗保健的支出上，此比例已非常高，但是这些年美国支出“失控”的领域恰恰是医疗这一块。以美国的财力这种高额的福利支出都不可持续，在中国更是不可持续的。中国目前医保支出占比在2%-3%之间，如果对支出增长不进行控制，其有可能达到5%甚至10%，政府会面临很大的压力。而由于这种福利具有不可逆性，日后要降是不可能的，如希腊、法国等国家，一旦降低社会福利就可能会引来社会的不安。
因此，必须对医保支付方式进行改革，将总额控制在一个合理的震荡水平，与GDP的增长相适应，或略高于GDP的增长。事实上，各个部委、部门对医保支付方式改革的看法也保持着高度的统一。在我看来，目前改革效应正在逐渐显现，明年开始将会系统地推进。
医药观察家：那么，此项改革将对整个用药市场产生什么影响？
董晓明：我国的药品市场在近30年的发展中都保持着快速增长的态势，增速基本维持在24%左右。但随着医保支付方式的改革及一些配套政策的实施，用药市场将会面临“断崖式”的调整——将迎来伟大的一线用药时代，基药、创新型药物等治疗性用药将成为市场的主导；而很多非一线用药，即所谓的辅助用药、营养用药等，尤其靠高额的临床促销来拉动药品销量的用药市场将会萎缩。当然，一线用药的增长只是量的增长，金额的增长还需要相当长的调整期。
事实上，非一线用药疗效并不大，但在目前带金销售的格局下，这类用药有较大的操作空间，比如其中有部分可能是所谓的独家品种，医院、医生会优先选择它们。这在给医院和医生带来高收入的同时，也给患者带来了过度医疗。而一旦进行总额预付，假如这个患者我给你七千块的治疗费，超过七千块医院就亏损，少于则医院结余，因此，医院和医生就会放弃价格高、疗效又不好的药品，选择性价比高的药品。当然，这有赖于医院和医生之间建立一个新的激励机制。
同时，在治疗性用药为主导的格局下，医保外用药在某种程度上也会迎来春天。用药市场的变化必将影响企业的发展，那些靠非一线用药取得较好效益的企业有可能在未来一两年间会很快衰败或落没。另外，用药格局的变化也会影响企业整个研发的走向。因此，对于企业而言就要重新审视整个药品市场的发展，未来企业的研发导向不能过分追求剂型及产品的独特而忽视临床的性价比和药价比，也不能过分追求产品进入医保而忽视整个医保外用药。按照日用药金额来算，不发达地区约为300元，发达地区约为500元，我建议在日用药金额及以下的产品应该进医保，超过日用药金额的可以考虑不进医保。
医院管理思路将转
医药观察家：您刚刚提到医院和医生激励机制的问题，在您看来，这个机制应该如何设定才能契合医保支付方式的改革？
董晓明：在医保支付方式改革下，真正需要解决的唯一问题就是医院医生的公平和效率问题。在目前的改革试点中，有的地方出现了很极端的现象，即当医保费用花完之后医院就开始想尽办法控制花费，控制不住就开始以床位紧张等理由拒收患者。这其中主要的原因就是医院和医生之间没有建立合理的利益传导链。
我认为医生的积极性是很好调动的。打比方说，医保费用总额人均摊下来是七千元，如果医生用三千元就将患者治愈，就相当于结余了四千元；按照目前全国的平均比例来算，药品收入约占医药收入的46%，从这46%中抽取25%的提成给医生的话，医生实际获得的收益即医药收入的10%左右。这意味着，医院只要把结余的四千元的10%作为医生或科室的奖励，就可以相当于卖药时（回扣）的收益；如果将奖励提到15%，就相当于35%左右的回扣了，但并不是所有回扣的点都能这么高，这就已远超出医生原本的收益了。通过这种合理的激励机制，医生的收入比以前高了，医院的效益也提升了。
在这个过程中，需要注意的一个问题是：如何防止医生为获取收益过分压低患者的单笔费用，如将原本需要三千元才能治愈的患者用三百元就将其“治走”。我个人认为，首先，可以通过“结余分层”来解决：具体来说，如果今年医保给医院是七个亿，实际只花费了五个亿、结余了两个亿，那明年就将结余的部分砍半，给医院六个亿；其次，就是要建立医生治疗水平和效果的评价机制。我们允许医生用最少的钱将患者治好，但前提一定是要治好，这样医生在看病的过程中也会慢慢形成口碑效应。此体系如何建立是一门学问，有赖于医保部门与医院共同促进。
医药观察家：除了医生的积极性需要调动外，在医院管理上又该如何做呢？
董晓明：有人认为通过零加成就能够解决过度医疗及药费高的问题，这个观点是非常错误的。这不仅不能解决医院自身生存和效率的问题，还会将包袱揽到政府身上，压力将会远超预期。这主要涉及资金使用效率的问题，如果花的是自己的钱，医院会很“仔细”，但如果是拨款的话，多少都肯定不够花。
其实，医院经过十几年的发展，已经逐渐成长为一个有经营意识的纳税主体。我是坚决反对国家通过行政规划完全把整个医疗运营的成本背到自己身上的，这会浪费大量的资金和有限的资源。公立医院的职能就应该是保障最基础的医疗，政府的介入是将基本医疗机构和基本用药“做好”，药品的零加成应该限于基本用药上，而不是无限地扩展。同时，零加成要有参照物，如果是以医院采购价作为零加成（参照物），产生的亏空都由政府买单，意义不大。
在我看来，解决这些问题有两个途径。一方面，可以提高医疗服务价格，目前包括手术、床位、诊疗费用在内的医疗服务费较低，只要提高15%-25%就可以将药品零加成的损失补回来。但这并不能带动药品的销售，因此另一方面，应以招标价格为体系进行零加成，招标价以下的，医院可自主与企业谈判，允许医院在不超过发改委最高限价下进行二次议价。举个例子，一个抗生素产品现在卖100元，其中要给医生30元的回扣，但其出厂价基本是在10-15元之间，医院就直接跟药厂谈判，以15-20元买回来；医院照样给医生30元，但还卖100元。这样，医生既不会为了获取某个药的收益而乱开处方，医院最高能获得近60元的额外收益——这部分额外收益可以用来弥补基药零加成后带来的损失。其实只要机制设得好，既可以解决临床用药回扣的问题，也可以提高医院的生存效率问题，还可以解决医保资金支付的问题。而只有这样，医院才会自主地寻找性价比高、空间比高、临床效益比高的药品，更多地关注药物经济学。
谈基药价格调整
倘若医保支付方法改革，允许医院进行二次议价，就将影响发改委对基药价格政策的调整思路。统一定价或许是“良方”，但仍需要最根本的支撑。
让市场解决效率问题
医药观察家：实际上，二次议价关乎基药招标制度的改革问题。目前，基药统一定价风声趋紧，请您谈谈对基药价格政策调整的看法。
董晓明：我认为，基药的定价应该是保底封底，如果是统一定价的话，应该要全国统一性招标，可以重点选几个厂家，然后分片负责，这样也会有一个“后备”。同时，发改委在定价上应该对创新药、真正有意义的药从宽。具体“从宽”多少，可以根据市场实际中标的结果，每一两年做一次调整。
那么，剩下的效率问题应该由市场解决——因为效率只有市场能解决，任何行政手段都起不了作用。我认为，任何管理都应该是指导性的，限制的应该是“天花板”，而不是从“天花板”管到“地下室”，那就会物极必反，出现一些负效应。像前面讲到的，医院没有二次议价及市场效率的丧失就是一种过度管理的体现，发改委压力很大，因为只要一管就管死了，企业的反弹也非常大。但如果把效率问题交给市场，即我提到的规定好最高零售价、采购价不得高于中标价后，允许进行二次议价，市场将进行调节，大家对发改委的价格调整要求也不会那么高，发改委也不需要既卖力地平衡各方面利益，又要安抚老百姓。
医药观察家：基药招标下出现的各种乱象已广为业界诟病，尤其是质量问题。那么，在您看来，进行基药制度改革的基础是什么？
董晓明：招标本身没有错，错的是违法成本太低！我觉得中国应该建立一个严酷的机制。德国最大的面包商，仅仅是因为在其一个车间里被发现蟑螂一夜之间就倒闭了；而在中国，蒙牛出了事现在仍安然无恙，双汇出了事也依旧安然无事，诸如此类事件都起到了非常坏的示范效应——在中国出了事没事！保留这些企业可能是出于地方利益和公关，但这却纵容了无数伤害。
因此，必须唤醒公众的意识，建立一个新的秩序，设置一条不能逾越的红线！在医药行业也应该这样，现在基药招标之所以怨声载道，就是因为低价中标后出现很多假药、劣药，但出现这种现象的根本原因不在招标上，而在于这些假药、劣药没人管，甚至是处理不了、处理不死，问题的本质在于没有好的法制环境！我建议药监局或者发改委牵头建立新的规则，提高违法成本，不管你是辉瑞还是诺华，一旦产品质量出现问题，就应该被处以重罚——可以效仿国外，经济上的惩罚让企业有可能一夜之间“消失”；甚至还有判刑等刑事上的惩罚。
如果有这样的例子在，不管基药价格招得多低，都不会有企业敢在药品质量上做文章——企业必须先衡量这个价格会不会低于生产成本，即便低于，要中标就必须保证质量，不然中标后质量出现问题就会面临破产、判刑等“残酷”。当然，这需要发改委、药监局、公安局等几个部门联合行动，在招完标后，随时随地对供应药品企业进行抽检，只要发现不合格的，就将重罚执行到底！
谈流通领域管控
从整体来看，国家不仅将对基药的价格进行调整，对整个流通环节的价格管制也在加强，这意味着现有的格局将被改写。
“高开”将是必然趋势
医药观察家：可以说，基药价格调整是政策对药品价格调整的一部分，近期传出的流通差率管理及成本价调查等也备受业界关注。请您谈谈这种管控思路的影响。
董晓明：从国家对未来整个价格体系的管控看，“高开”将是一个大的格局。一旦格局形成，市场发言权将向厂家倾斜，厂家会有绝对的话语权。目前所有的中间环节都是通过地方代理商进行变通和解决的，这些变通和解决如果转移到工业，原则上首先会对地方税收带来一个极大的回归。但是企业为了适应市场竞争，会想方设法地进行一些中间费用的处理，这就有赖于企业所在地区的税收政策，以及当地政府对企业提供的支持和帮助。换句话说，未来药厂与药厂间的竞争，除了产品剂型、疗效外，还有一条不可忽视的竞争主线，即政策的竞争——政策会成为药厂同类型产品竞争的一个决定性因素，一旦你能比别人给出更好的操作空间和中间环节，你就会有很大的竞争优势。
当然，“高开”的格局要真正形成还有赖于具体的执行环节。如发改委说的中标价与出厂价差距过大，什么叫过大？比例是多少？谁去监督？谁去执行？谁去跟进、落实？又如对流通差率进行控制，理论上是可行的，但操作上有难度，其中可行的约束机制、监督机制都有待商榷。
另外，我认为，这还需要发改委、税务、药监、招标等部门的全力配合和支持。其中需要税务体系升级配合完成的，有一个是为大家所忽略的因素，就是我国在明后年即将实行金税三期，整个税务体系将开始点对点、品种对品种。在这种情况下，走票过票就不可能了，自然而然就高开了。
医药观察家：业界也一直有这样的观点：流通环节价格管理将促使代理制向佣金制转型。您认为呢？
董晓明：目前的代理链条是“厂家——总代——地区分销——医院代理——枪手”，但“高开”以后厂家付出佣金的空间是有限的，满足不了这么长链条的需求，市场竞争也一定会导致此链条缩短，市场空间将被最大地放到终端去。也就是说，未来这些中间链条将被全部砍掉，厂家可以直接把佣金发给枪手。同时，绝大多数优势企业采取的都是精细化招商，在企业招商人员体系健全的情况下，佣金也没必要给代理商，直接给枪手即可。因此，在上述情况下，佣金制就没有必要。除非是类似我们这样的企业，已经取得了管理、学术、团队、区域影响力的绝对优势，厂家还是需要我们进行市场开拓的，那佣金制才会有价值。
谈企业受到的影响
一旦上述各项政策的效应开始显现，首当其冲的肯定是医药企业，无论是工业、商业、代理商，都逃不开被“牵连”的命运。
大量企业面临生死存亡
医药观察家：在您看来，未来2-3年将是行业震荡及变革的时期，这对企业的影响是怎样的？
董晓明：任何一个行业都是由快速发展的无序竞争最终走向行业整合的寡头竞争的。成熟的市场都是由排名前五或前十的企业占有百分之八十的份额，优势企业获得市场的绝对话语权和垄断效益，这就是市场竞争。医药行业也会遵循这个规律。对于商业企业来讲，在医药流通十二五规划及商务部主导的流通分级管理下，整个竞争格局已经非常明朗了，未来会有很多商业企业被淘汰或被兼并，形成几家龙头商业企业的竞争。
对工业企业来说，第一，如果目前活得很好，但品种不是一线用药，仅靠搞促销带来效益的企业，在医保支付方式改革后将面临极大的挑战，要在研发和销售上尽早做好准备，这在前面已经谈到；第二，当“高开”成为必然趋势后，企业就必须注重政策这一决定性的变量因素；第三，在招商上应开始走精细化路线，慎重选择代理商。
医药观察家：那么，大量代理商将面临怎样的挑战？
董晓明：随着上述政策影响的不断加深，未来代理商的身份空间和话语权会越来越低，代理商将进入整合淘汰期。在这种格局下，工业化是代理商的最佳出路，我自己所在企业就在去年一年内迅速完成了工业模式转型，目前已收购了两家药厂、三家研究所，其他收购项目也在有序进行中。但是，要注意的是，并不是所有的代理商都有这样的实力和机遇去完成工业转型。
事实上，代理商的出现是源于药厂对资源整合的需求，药厂需要代理商进行当地的政府事务及相关资源的嫁接，以使药品最终进入市场。但是，代理商现在面临的真正矛盾在于，药品的日益高端化和学术化及推广的专业化与目前代理商所具备的技能极其不匹配。这个矛盾在创新药上尤其尖锐。一方面，创新型企业经过十几年甚至更长的时间将一个产品研发上市后，为了依赖代理商的资源，需要给其较大的“操作空间”，这与企业想获得高额回报的目的是完全对立的；另一方面，一个创新药品在市场上没有成熟的学术，而医生的用药过程是需要反复去推进和教育的，但由于绝大多数代理商不具备学术能力和专业推广能力，与产品自身需求并不匹配。随着新药的增多，这种矛盾将会对所有老的代理商进行清洗。
目前，也有部分大型代理商意识到要向学术转型，但要使整个团队都转变是比较困难的。因此未来只有少数有学术推广优势的代理商才能存活下来，绝大多数代理商是存活不了的。在这种情况下，厂家的招商人员会转化成临床管理人员及市场监督和资金发放人员；厂家将向办事处体系回归，在当地完成枪手的督促和管理；厂家未来的招商模式也不会再以精细化为主导，而是以学术和管理为主导，以市场部的培训和督促为主导。“三十年河东，三十年河西”，三十年前都是厂家办事处，代理制兴起以后，厂家既没有自己的办事处，也没有自己的队伍；三十年后的今天，办事处又回来了，但与之前面对商业、以回款和分销为主的办事处不一样，未来的办事处是以临床学术管理为主的。
精彩观点
◆中国医改尽管存在很多问题，但可以算是成功的。国家用占GDP不到5%的投入保障了十三亿人的基本卫生需求，用占GDP约2%-3%的投入解决了百姓看病问题。目前发达城市人均床位、设备占有率不亚于英美，这种成绩是很“漂亮”的。
◆政策就是方向，相关部门应根据想要达到的目标和方向去执行相关配套措施。这个过程有两点很重要：一是要深入调研，掌握一手材料；二是在跟领导汇报的时候，敢说真话。
◆药品的源头是研发，但在中国目前的政策环境下，产生了很多有“中国特色”的研发，尤其体现在剂型上。
◆中国最失败的，一个是教育，目前不仅师资力量薄弱，教师素质参差不齐，编辑的教材也远跟不上时代的步伐，这将使得民族素质越来越差；另外一个是食品安全，国家治理的决心不够，惩罚力度过轻。
◆中国法制正处于不断完善的过程中，乱世要用重典，这样各项改革才能行之有效。
|
